Лечение угревой болезни при беременности и грудном вскармливании

Угревая болезнь (синоним – акне) – хроническое воспалительное заболевание сальных желез, проявляющееся появлением невоспалительных (комедоны) и воспалительных (узелки, гнойнички, узлы) высыпаний на коже, которые приводят к образованию рубцов (постакне) и психологическому дискомфорту. Большинство пациентов, страдающих угревой болезнью, – это пациенты детородного возраста. У беременных или у женщин, планирующих беременность, данное заболевание может оказывать большое влияние на качество жизни в связи с непредсказуемым течением заболевания во время беременности и кормления.

Когда проявляется

Наиболее часто проявления угревой болезни затухают в первом триместре, но могут чаще проявляться в третьем триместре в результате увеличения концентрации андрогенов в материнской крови и связанной с этим увеличением продукции кожного сала. В дополнение к гормональным изменениям могут также воздействовать и иммунологические факторы, связанные с беременностью.

Во время беременности чаще появляются воспалительные элементы, чем невоспалительные, поражение может распространяться на туловище. У пациенток с угревой болезнью в анамнезе развитие клинических проявлений во время беременности наиболее вероятно.

Особенности лечения во время беременности

Лечение угревой болезни у беременных женщин может быть затруднительным, поскольку многие широко используемые и эффективные лекарственные препараты противопоказаны или не рекомендуются для использования при беременности и при грудном вскармливании. Некоторые препараты требуют отмены не менее чем за 1 месяц до наступления беременности. Поэтому важно, чтобы препараты назначали врачи, которые хорошо знакомы с ограничениями и стандартами.

Из-за этических проблем, связанных с клиническими испытаниями во время беременности, фармакокинетические и фармакодинамические данные, оценивающие безопасность лекарств во время беременности, ограничены, и нет рандомизированных контролируемых исследований препаратов против угревой болезни при беременности и грудном вскармливании. Таким образом, большинство рекомендаций по лечению основаны на наблюдениях и исследованиях на животных, а также на основании данных регистров беременных женщин, принимающих данный препарат (такие регистры существуют не для всех препаратов).

Что можно, а что нельзя

Здесь мы рассмотрим безопасность препаратов для лечения акне во время беременности на основе последних доступных данных.

При лечении угревой болезни различной степени тяжести используются наружные и системные лекарственные препараты. К основным классам лекарственных препаратов для приема внутрь при угревой болезни относятся: системные ретиноиды, системные антибиотики, оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом (только для женщин). К основным классам лекарственных препаратов для наружного применения при угревой болезни относятся: наружные антибиотики, топические ретиноиды, препараты азелаиновой кислоты, бензоил пероксид.

Сведения о безопасности использования препарата при беременности и грудном вскармливании и у женщин детородного возраста основаны на наличии или отсутствии данных о развитии побочных эффектов при исследовании на животных и человеке, способности препарата проникать через плаценту или секретироваться в грудное молоко, на основании данных регистров беременных женщин, принимающих данный препарат (такие регистры существуют не для всех препаратов).

При применении препаратов для наружной терапии угревой болезни необходимо учитывать степень всасывания препарата с поверхности кожи и концентрацию его в крови пациента после всасывания с поверхности кожи.

Антибиотики клиндамицин и эритромицин наиболее часто входят с состав лекарственных кремов для наружного лечения угревой болезни. В исследованиях на животных ухудшения фертильности, а также каких-либо отрицательных влияний на плод не обнаружено, за исключением случаев применения препарата в дозах, токсичных для матери. Исследований применения препарата у женщин в первом триместре беременности не проводилось. Препарат можно назначать при беременности в том случае, если ожидаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Наружный клиндамицин и эритромицин обладают антимикробным действием и снижают количество микроорганизмов, участвующих в развитии угревой болезни (P. acne), в сальной железе при воспалительных акне. Совместное применение наружных антибиотиков с бензоил пероксидом помогает избежать также развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и улучшает эффективность лечения. Неизвестно, выделяются ли наружные антибиотики с грудным молоком после наружного применения. Клиндамицин обнаруживается в грудном молоке после перорального или парентерального введения, поэтому в период лактации следует либо отменить препарат, либо прекратить грудное вскармливание, учитывая степень важности применения препарата для матери.

Препараты азелаиновой кислоты при исследовании на животных не показали тератогенного влияния на плод, исследований на человеке не проводилось. Эти препараты можно назначать во время беременности и кормления грудью, однако следует избегать нанесения на область молочных желез перед кормлением. После нанесения на кожу азелаиновая кислота практически не всасывается в системный кровоток (не более 4%). Азелаиновая кислота обладает антимикробным, кератолитическим, себорегулирующим и противовоспалительным эффектом, дополнительно она снижает выраженность поствоспалительной гиперпигментации.

Бензоил пероксид можно применять беременным женщинам при наличии четких показаний после консультации с врачом. Хотя исследования о тератогенности и эмбриотоксичности препарата у людей и животных отсутствуют, при широкомасштабном клиническом применении для лечения угревой болезни в концентрациях до 10% на протяжении нескольких десятилетий бензоил пероксид не вызывал воздействия на эти показатели в организме человека. При наружном нанесении около 5% препарата всасывается в кровь, где полностью метаболизируется в бензойную кислоту (пищевой консервант). В связи с быстрым выведением через почки системная токсичность и врожденные нарушения теоретически маловероятны. Бензоил пероксид обладает антимикробным, кератолитическим, себорегулирующим и противовоспалительным эффектом. Микроорганизмы, участвующие в развитии угревой болезни (P. acne), не выработали устойчивость к бензоил пероксиду.

Неизвестно, выделяются ли бензоил пероксид или его метаболиты с грудным молоком у человека. Во избежание контакта грудного ребенка с препаратом в период грудного вскармливания следует избегать нанесения препаратов на область груди.

Системные ретиноиды абсолютно противопоказаны при беременности. У этих препаратов есть два существенных побочных эффекта: эмбриотоксичность и тератогенность. Это значит, что такие препараты после применения могут вызвать негативные последствия для будущего ребенка. Если беременность возникает во время лечения или в течение месяца после окончания терапии, существует очень большая опасность рождения ребенка с тяжелыми пороками развития (в частности, со стороны центральной нервной системы, сердца и крупных кровеносных сосудов). Кроме того, увеличивается риск самопроизвольных выкидышей. Поэтому нельзя применять системные ретиноиды для лечения за месяц до беременности и во время вынашивания ребенка.

Перед назначением системных ретиноидов обязательно проводится тест на беременность. Тест на беременность настоятельно рекомендуется проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания терапии.

Необходимо непрерывно использовать эффективные методы контрацепции в течение одного месяца до лечения системными ретиноидами, во время лечения и в течение месяца после его окончания. Желательно использовать одновременно два различных способа контрацепции, включая барьерный. В связи с тем, что системные ретиноиды, действуя на прогестерон, способны снизить действие гормональных контрацептивов, их необходимо использовать совместно с презервативами.

Поскольку препараты данной группы обладают высокой липофильностью, весьма вероятно, что они попадают в грудное молоко. Из-за возможных побочных действий их нельзя назначать кормящим матерям.

Для системного лечения среднетяжелых и тяжелых форм угревой болезни используются преимущественно антибиотики тетрациклинового ряда. Но…

Тетрациклины (включая миноциклин и доксициклин) запрещены во время беременности. Они проникают через плацентарный барьер, определяются в грудном молоке. При приеме на ранних сроках есть риск формирования паховой грыжи, при использовании во втором и третьем триместре происходит специфическое поражение зубов малыша – стойкое коричневое окрашивание, возможна задержка развития скелета.

При необходимости назначения системной терапии при тяжелых и среднетяжелых формах угревой болезни рекомендовано использовать эритромицин, азитромицин, амоксициллин или цефалексин. Учитывая, что данные антибиотики проникают через плацентарный барьер, они должны использоваться только во втором и третьем триместре беременности после завершения органогенеза, и длительность использования не должна превышать 4-6 недель.

Оральные контрацептивные препараты с антиандрогенным эффектом применяются для предохранения от нежелательной беременности у женщин с проявлениями гиперандрогении и для лечения заболеваний, связанных с наблюдающимся у них гормональных дисбалансом. На фоне приема этих препаратов беременность чаще всего не наступает и при планировании беременности необходимо их отменить. Оральные контрацептивные препараты с антиандрогенным эффектом не назначаются во время беременности и в период кормления грудью.

На консультации врач-дерматолог индивидуально подходит к назначению лечения угревой болезни при беременности, грудном вскармливании и у женщин детородного возраста, учитывая рекомендации производителя препаратов. Препарат следует назначать только в том случае, если ожидаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода.

Источник: http://www.proaist.ru/articles/lechenie-ugrevoy-bolezni-pri-beremennosti-i-grudnom-vskarmlivanii-/